Меню
Вывих голеностопного сустава – патологическое состояние, при котором наблюдается полное смещение суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав. Полный вывих голеностопного сустава встречается редко и обычно наблюдается в сочетании с переломом лодыжек. В быту вывихом часто называют растяжения, надрывы и разрывы связок голеностопного сустава, при которых может наблюдаться подвывих – частичное смещение суставных поверхностей. Вывих и подвывих голеностопного сустава обычно возникают, когда больной подворачивает ногу на скользкой или неровной поверхности. Сопровождаются болью, отеком, нарушением движений и опоры. Диагноз устанавливается с учетом данных осмотра и рентгенографии. Иногда дополнительно назначается КТ или МРТ. Лечение подвывихов консервативное. При полном вывихе производится попытка закрытого вправления, при невозможности сопоставить суставные поверхности и отломки костей выполняется операция.
Вывих голеностопного сустава – смещение суставных поверхностей большеберцовой, таранной и малоберцовой костей относительно друг друга. Полные вывихи голеностопного сустава наблюдаются редко, являются тяжелой травмой, сочетаются с внутрисуставными и околосуставными переломами. Неполные вывихи (подвывихи) могут возникать при повреждении связок (как изолированных, так с одновременными переломами лодыжек). Обычно причиной травмы становится подворачивание ноги. Реже вывих возникает при несчастных случаях на производстве, автодорожных катастрофах и падениях с высоты. При подворачивании обычно наблюдается изолированное повреждение, при других механизмах травмы возможно сочетание с переломами и вывихами костей скелета, открытыми ранами, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и ЧМТ. Лечение осуществляют травматологи.
Голеностопный сустав – сложный блоковидный сустав, образованный тремя костями: таранной, малоберцовой и большеберцовой. Нижняя поверхность эпифиза большеберцовой кости прилежит к верхней части таранной кости. Наружная лодыжка, являющаяся продолжением малоберцовой кости, а также внутренняя лодыжка, образованная дистальной частью большеберцовой кости, охватывают таранную кость с боков, образуя подобие вилки, ограничивающей подвижность сустава в боковом направлении. Движения в суставе осуществляются, главным образом, во фронтальной оси (разгибание и сгибание стопы). Вместе с тем, несмотря на ограничивающую сустав вилку, существует и незначительная подвижность в сагиттальном направлении (отведение и приведение стопы).
Кости удерживаются суставной капсулой и связками, расположенными по боковым поверхностям г/стопного сустава. На наружной поверхности находится пяточно-малоберцовая, а также задняя и передняя таранно-малоберцовые связки. Повреждение этих связок возникает при подворачивании стопы кнутри. На внутренней поверхности г/стопного сустава располагается дельтовидная связка, которая может повреждаться при подворачивании стопы кнаружи. Механизм повреждения костей аналогичен механизму повреждения связок, однако, для возникновения переломов костей голени и переломовывихов требуется более интенсивное воздействие.
Различают три степени повреждения связок:
1 степень – растяжение связок. На самом деле, связки являются неэластичным образованием и не могут растягиваться. При 1 степени происходят микроразрывы связки (повреждения отдельных волокон). Однако словосочетание «растяжение связок» настолько плотно прижилось в быту, что иногда используется не только пациентами, но и представителями официальной медицины. При такой травме появляется незначительная отечность и припухлость над поврежденной связкой. Опора сохранена, движения умеренно ограничены. Пальпация болезненна.
2 степень – надрыв связок. Проявляется выраженным отеком по наружной или внутренней поверхности сустава. Отек быстро нарастает, в течение нескольких часов или первых суток обычно возникает кровоподтек над поврежденной связкой. Боли сохраняются в состоянии покоя, усиливаются при движениях. Опора и движения затруднены, но возможны.
3 степень – разрыв связок. Отечность и кровоподтек распространяются по боковой поверхности голеностопного сустава, охватывают тыльную и подошвенную часть стопы. Отмечаются резкие боли в покое. Опора невозможна, движения резко ограничены.
При появлении подобных симптомов необходимо приложить к пораженной области холод, придать ноге возвышенное положение и немедленно доставить пациента в травмпункт, чтобы травматолог мог провести обследование, исключить более серьезные повреждения (переломы, переломовывихи) и назначить соответствующее лечение. Диагноз выставляется на основании внешних признаков и данных рентгенографии голеностопного сустава. Для уточнения степени повреждения связок больного иногда направляют на МРТ голеностопного сустава. Лечение 1 и 2 степени повреждения связок проводится амбулаторно, при 3 степени необходима госпитализация.
При растяжении связок больному рекомендуют ограничить нагрузку и применять тугое бинтование на время ходьбы. В покое повязку следует снимать. В первые двое суток к пораженной области нужно прикладывать холод, затем показано сухое тепло. Пациенту выдают больничный лист и направляют на УВЧ. При надрыве связок показано наложение гипсовой повязки, ходьба на костылях, а также УВЧ. Полный разрыв связок является показанием к хирургическому лечению в условиях стационара.Подвывих и вывих голеностопного суставаВыделяют четыре вида вывихов и подвывихов голеностопного сустава:
Следует учитывать, что при подвывихах и особенно при вывихах голеностопного сустава часто возникают тяжелые комбинированные повреждения: двух- и трехлодыжечные переломы, разрыв межберцового синдесмоза, множественные надрывы и разрывы связок, а также разрывы капсулы сустава. При неправильном или несвоевременном лечении такие травмы могут повлечь за собой тяжелые последствия в виде нарушения опоры, постоянных болей при ходьбе и развития артроза голеностопного сустава. Поэтому при подозрении на подвывих или вывих голеностопного сустава категорически запрещается производить попытки самостоятельного вправления. Необходимо зафиксировать ногу с помощью шины, приложить к поврежденной области холод и немедленно доставить больного в специализированное мед. учреждение.
Обследование и лечение проводятся в условиях травматологического отделения. Пациент жалуется на резкую боль. В области сустава выявляется значительная отечность и синюшность мягких тканей. Возможны кровоподтеки. При подвывихах определяется умеренная деформация, при полных вывихах наблюдается грубое нарушение анатомических соотношений. Опора невозможна. Пальпация резко болезненна, при переломах может определяться крепитация и патологическая подвижность. При подвывихах движения резко ограничены из-за боли, при полных вывихах невозможны, при попытке пассивных движений выявляется пружинящее сопротивление.Для уточнения диагноза осуществляют рентгенографию голеностопного сустава. По показаниям назначают МРТ и КТ голеностопного сустава. Затем производят закрытое вправление и накладывают гипс с обязательным последующим рентгенконтролем. Через пять дней рентгеновские снимки повторяют, чтобы убедиться в отсутствии вторичного смещения, гипс циркулируют. Срок иммобилизации определяется видом повреждения. Две неудачных попытки закрытого вправления, а также невозможность удержать отломки в правильном положении являются показанием к хирургическому лечению. В зависимости от характера повреждений наряду с открытым вправлением может проводиться остеосинтез заднего края большеберцовой кости, восстановление дистального межберцового синдесмоза, остеосинтез наружной лодыжки пластиной, остеосинтез наружной и/или внутренней лодыжки винтами, а также трансартикулярная фиксацияголеностопного сустава спицами. В послеоперационном периоде назначается ЛФК и тепловые процедуры.
Слишком коротко обрезая ногти, особенно по краям больших пальцев стоп, вы можете создать условия для развития состояния, называемого вросшим ногтем. Многие люди, обрезая ногти, придают их уголкам форму, соответствующую форме пальца. Однако в таких случаях ноготь может врастать в кожу пальца, при этом края ногтевой пластинки изгибаются и погружаются в мягкие ткани пальца. Вросший ноготь также может развиваться при ношении слишком тесной обуви или обуви не по размеру.
Вросший ноготь
Когда вы впервые сталкиваетесь с этим состоянием, вы можете отметить огрубение кожи, отек и болезненность. Позже, при присоединении инфекции, кожа может стать красной, боль усилится. Вросшие ногти — это довольно распространенное состояние, особенно в подростковом возрасте. Может поражаться любой из пальцев стопы, однако чаще встречается вросший ноготь первого пальца стопы. Состояние развивается тогда, когда кожа по краям ногтя обрастает края ногтевой пластинки или когда собственно ногтевая пластинка начинает врастать в кожу. В результате этого появляется покраснение, боль и отек по краям ногтевой пластинки, вслед за которыми может присоединиться инфекция. Иногда в области врастания ногтя можно заметить гнойные выделения.
Вросший ноготь может развиваться по разным причинам. В некоторых случаях это врожденное состояние — ноготь оказывается «слишком большим» для пальца. Травма ногтя, например, вследствие удара, также может становиться причиной развития вросшего ногтя. Однако наиболее частой причиной развития этого состояния является ношение слишком тесной обуви или неправильная техника обрезания ногтей.
Лечение вросшего ногтя должно начинаться как можно раньше после выявления этого состояния. При раннем выявлении вросшего ногтя (до присоединения инфекции) бывает достаточно простых мероприятий в домашних условиях:
Можно аккуратно приподнять вросший край ногтевой пластинки и проложить между ним и кожей кусочек ваты или вощеной зубной нити. Менять такую прокладку следует ежедневно.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОСШЕГО НОГТЯ
При развитии выраженного воспаления, отека, болевого синдрома или появлении значительного количества отделяемого можно говорить об инфицировании вросшего ногтя, которое уже требует лечения под контролем врача. Вам может быть назначен пероральный антибиотик, а ноготь может быть частично или полностью удален. Доктор может удалить часть ногтевой пластинки, подлежащую часть ногтевого ложа, часть ногтевого валика и даже часть росткового матрикса ногтя.
Поскольку ноготь всегда растет вперед, операция за счет удаления части ногтя и соответствующих участков ногтевого ложа позволяет эффективно устранить врастание ногтевой пластинки в мягкие ткани пальца. Тотальное удаление ногтевой пластинки может быть показано детям с хроническим рецидивирующем течением заболевания.
При выраженном болевом синдроме и/или рецидивах инфекции доктор может удалить вросшую часть ногтя. Операция выполняется в условиях местной анестезии и заключается в иссечении ножницами вросшей части ногтевой пластинки, не затрагивая при этом ногтевого ложа. Обнаженная часть ногтевого ложа отличается выраженной болевой чувствительностью. Удаление ногтевой пластинки целиком увеличивает вероятность того, что заново выросший у вас ноготь будет деформированным. Новый ноготь отрастает примерно за 3-4 месяца.
Если вросший ноготь — это приобретенное состояние, то наилучшим способом его профилактики является предотвращение травм стоп и ношение обуви и трикотажа (носок), не сдавливающих ногтевые пластинки. Ногти следует обрезать ровно, т.е. не закругляя уголки ногтевых пластинок, используя при этом чистые острые ножницы. Не следует обрезать ногти короче края пальцев. Стопы необходимо постоянно поддерживать в чистоте и сухости.
Правильная и неправильная техника обрезания ногтей
Варусная деформация 1 пальца стопы представляет собой отклонение 1 пальца стопы кнутри. Как и вальгусные деформации 1 пальца, варусные также могут отличаться различной выраженностью и причинами, приведшими к развитию деформации.
Так, состояние может носит врожденный характер, хотя бывает такое очень и очень редко. Чаще деформация является приобретенной и развивается после хирургического вмешательства или травмы, сопровождающихся повреждением связок 1-го плюснефалангового сустава.
Варусная деформация 1 пальца может быть осложнением реконструктивных операций, выполняемых по поводу вальгусной деформации 1 пальца.
С точки зрения анатомии hallux varus является следствием мышечного дисбаланса, хотя это не единственный фактор развития деформации. Такой дисбаланс возникает после реконструктивных операций на переднем отделе стопы.
Деформация значительно затрудняет подбор и ношение обуви.
Постепенно весь палец утрачивает свою подвижность.
При остеотомии SCARF фрагмент головки может смещаться слишком кнаружи, в результате чего развивается варусная деформация.
Аналогичная ситуация может наблюдаться и при других остеотомиях, когда дистальный фрагмент также слишком сильно смещается наружу.
Лечение Hallux Varus обычно хирургическое.
При обследовании пациента с варусной деформацией 1 пальца мы обращаем внимание на такие моменты, которые в каждом конкретном случае позволят выбрать наиболее подходящую «операцию спасения».
Варусная деформация иногда может быть выражена минимально, а кости при этом практически сохраняют свое нормальное положение.
В таких случаях могут помочь операции на мягких тканях.
Если варусная деформация вызвана избыточным натяжением капсулы 1-го плюснефалангового сустава, может быть достаточно ее релиза (рассечения). Релиз капсулы с одной стороны может дополняться натяжением связок с противоположной, что позволяет добиться лучшего результата.
В качестве метода коррекции деформации hallux varus может быть использовано перемещение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца.
При фиксированной или сильной деформации, релизы и вообще операции на мягких тканях редко бывают эффективными.
В подобной ситуации может быть показаны операции на костях, а именно остеотомии. Остеотомия это искусственное пересечение кости с последующей ее фиксацией в правильном положении.
Остеотомия фаланги 1 пальца, позволяет восстановить нормальное его положение. Подобная «обратная» остеотомия Akin может быть выполнена с использованием маленького разреза.
Кроме описанного выше существуют и другие варианты вмешательств, используемые для коррекции умеренно выраженной послеоперационной варусной деформации 1 пальца стопы.
Мы часто выполняем обратную шевронную (Сhevron) остеотомию, при котором выполняется медиализация головки 1 плюсневой кости, позволяющая корригировать варусную деформацию 1 пальца. После этой операции в 85 процентах случаев удалось восстановить нормальное положение 1-го пальца.
При выраженных искривлениях пальца может быть показано более обширное вмешательство.
Если сустав первого пальца уже дегенеративно изменен, то реконструкция костей не даст результата, поскольку функция сустава в этих условиях будет только ухудшаться. Наиболее оптимальным вмешательством в этом случае будет артродез сустава первого пальца, даже несмотря на то, что придется пожертвовать движениями в этом суставе.
После опеации выполняется тейпирование стопы, фиксирующее 1 палец в правильном положении. Пациентам разрешают ходить в послеоперационной обуви Барука сразу после операции. Перевязки и тейпирование выполняется еженедельно на протяжении 8 недель. В течение еще двух недель пациентам рекомендуют продолжать носить послеоперационную обувь для полноценного созревания рубцовой ткани в области проведенного хирургического вмешательства.
Описанная нами методики позволяют добиться удовлетворительного клинического эффекта в 85% случаев. Иногда бывает некоторая избыточная или недостаточная коррекция деформации, однако она обычно достаточно хорошо переносится пациентами. Операция позволяет сохранить 50-60% амплитуды движений в первом пальце.
Если движения в первом пальце до операции минимальна или отсутствует вовсе, операция вряд ли позволит улучшить подвижность пальца. Она позволит изменить только его порочное положение.
Причины большеберцового синдрома (другое название — медиальный тибиальный стресс-синдром (MTSS)) до сих пор остаются предметом дебатов, однако он является общепризнанным клиническим состоянием, для которого характерны различные симптомы и признаки, ранее считавшиеся симптомами стрессовых переломов, компартмент-синдрома глубокого заднего фасциального футляра и периостита большеберцовой кости.
MTSS считается наиболее часто диагностируемым синдромом, связанным с интенсивными физическими нагрузками. Большеберцовый синдром вызван стрессовыми изменениями фасции, надкостницы и костной ткани вдоль задне-внутренней поверхности большеберцовой кости.
С чисто анатомической точки зрения и камбаловидная мышца, и длинный сгибатель пальцев, и глубокая фасция голени прикрепляются к большеберцовой кости как раз там, где у пациентов с большеберцовым синдромом локализуется болевой синдром.
Исследования показали, что у спортсменов с большеберцовым синдромом имеет место снижение костной плотности в этой зоне большеберцовой кости по сравнению со спортсменами, не имеющими таких жалоб, или людей, вообще не занимающихся спортом. Кроме того, при последующем лечении плотность большеберцовой кости у этих спортсменов восстанавливалась.
Классическая клиническая картина при медиальном тибиальном стресс-синдроме (большеберцовом синдроме) это мучительная боль вдоль внутреннего края средней и нижней трети большеберцовой кости, усиливающаяся при физической нагрузке и частично исчезающая в состоянии покоя.
Характер дискомфортных ощущений может быть различным и варьироваться от тупой ноющей боли до интенсивных болевых ощущений, которые нередко усиливаются после физической нагрузки. Провоцирующим фактором могут стать беговые тренировки в закрытом помещении по наклонному покрытию. При осмотре обнаруживается достаточно выраженная болезненность вдоль задне-внутреннего края большеберцовой кости. Иногда в этой же области определяется уплотнение тканей.
Рентгенография назначается для исключения других причин болевого синдрома в области большеберцовой кости.
На сцинтиграммах может отмечаться линейное усиление захвата изотопа вдоль задне-внутреннего края большеберцовой кости на протяжении около одной трети длинны кости. Картина периостита в области фасциального прикрепления камбаловидной мышцы более четко может быть видна на МР-томограммах.
Консервативное лечение может быть вполне себе эффективно и обычно заключается в отказе на некоторое время от физических нагрузок с последующим постепенным возобновлением физической активности. Другие методы лечения, включающие растяжение и укрепление мышц, теплые ванны и аппликации льда, иммобилизацию, локальные инъекции кортикостероидов и тейпирование, могут принести временный эффект. У пациентов с плоскостопием может быть эффективно ортезирование стопы. Одним из многообещающих и инновационных методов лечения большеберцового синдрома является экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ).
Роль хирургии в лечении медиального тибиального стресс-синдрома остается предметом споров.
Операция может быть эффективна только при соответствующем строгом отборе пациентов и подробном разъяснении им сути их заболевания и задач хирургического лечения.
Фасциотомию мы предлагаем только в случаях неэффективности проводимого и тщательно контролируемого консервативного лечения, а также пациентам, которые готовы поставить точку в своей спортивной карьере. Мы подробно обсуждаем с каждым все риски и ожидаемую пользу от предстоящего оперативного вмешательства, позволяя пациенту самому принять решение, какому методу лечения он желает отдать предпочтение.
Операция заключается в рассечении фасции по задне-внутренней поверхности голени.