Меню
Спондилолистез – смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Причиной развития данного заболевания являются врожденные аномалии, травмы, опухоли, дегенеративные изменения позвоночника или спондилолиз. Спондилолистез проявляется ограничением подвижности пораженного отдела и болями в нижней части спины. При сужении позвоночного канала и сдавлении нервных корешков может выявляться неврологическая симптоматика. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, при необходимости назначают КТ и МРТ. Лечение обычно консервативное, при неэффективности проводят хирургические вмешательства.
Спондилолистез – заболевание, при котором один позвонок смещается по отношению к другому. В подавляющем большинстве случаев поражается поясничный отдел позвоночника, при этом обычно страдают L4-L5, реже выявляется патология на уровне L3-L4. Спондилолистезу подвержены люди всех возрастов, включая наиболее активную и работоспособную категорию населения (от 20 до 40 лет). По различным данным, от этого заболевания страдает от 2 до 6% населения.
Может наблюдаться две формы спондилолистеза: более распространенный антеролистез (вышележащий позвонок смещается кпереди) и реже встречающийся ретролистез (вышележащий позвонок смещается кзади). Спондилолистез может быть изолированным, однако чаще наблюдаются сочетания с другими болезнями позвоночника: спондилолизом, спондилоартрозом, остеохондрозом, кифозом, сколиозом и т. д. Лечение спондилолистеза осуществляют вертебрологи, ортопеды и травматологи.
Причины и классификация спондилолистеза
С учетом причин в травматологии и вертебрологии выделяют пять видов спондилолистеза:
Клинически различают стабильный и нестабильный спондилолистез. При стабильном спондилолистезе взаимоотношения между позвонками остаются постоянными вне зависимости от позы пациента, при нестабильном – изменяются при перемене положения тела.
Существует также две классификации, основанные на выраженности рентгенологических признаков спондилолистеза. В классификации Мейердинга, составленной с учетом степени смещения вышестоящего позвонка по отношению к нижестоящему, выделяют:
Кюль и Юнге дополнительно выделяют 5 степень смещения позвонка – полное смещение кпереди (спондилоптоз).
Классификация спондилолистеза, составленная Беленьким и Митбрейтом, основана на оценке степени смещения позвонка по углу между вертикальной линией и линией, проведенной через центры соседних позвонков. Согласно этой классификации различают:
Симптомы и диагностика спондилолистеза
Больные, страдающие спонлилолистезом, могут предъявлять жалобы на умеренные или выраженные боли в области поясницы, крестца, копчика и нижних конечностей. Существует взаимосвязь между локализаций боли и возрастом пациента. Больные среднего возраста нередко отмечают боли в пояснице в сочетании с болями в шейном и грудном отделе позвоночника (обусловлено перегрузками и начинающимися дегенеративно-дистрофическими изменениями). Дети со спондилолистезом чаще жалуются на боль в пояснице и нижних конечностях.
В ходе внешнего осмотра выявляется изменение положения таза (в зависимости от степени спондилолистеза возможен как наклон вперед, так и поворот назад), усиление грудного кифоза и углубление поясничного лордоза. При выраженном спондилолистезе может наблюдаться относительное удлинение конечностей, укорочение туловища, углубление спинной борозды, гипотрофия ягодичных мышц, асимметрия ромба Михаэлиса, контрактура мышц, выпрямляющих позвоночник, и мышц-сгибателей голени. При пальпации определяется углубление над остистым отростком верхнего (сместившегося) позвонка, боли при пальпации остистого отростка и локальная боль в области поражения при осевой нагрузке на позвоночник.
У некоторых пациентов со спондилолистезом обнаруживается неврологическая симптоматика, обусловленная сужением позвоночного канала или сдавлением нервных корешков. Больные отмечают парестезии (ползание мурашек, чувство тяжести в ногах) при стоянии и ходьбе. Возможны расстройства чувствительности (гиперестезии, гипестезии, дизестезии), гипотрофия мышц и парезы нижних конечностей, повышение коленных рефлексов, выпадение или снижение брюшных, ахилловых и анальных рефлексов и положительный симптом Ласега (боль и чувство натяжения по задней поверхности нижней конечности при попытке поднять ногу в положении лежа на спине). У отдельных больных со спондилолистезом выявляется синдром конского хвоста: недержание мочи, анестезия промежности, анестезия и вялый парез нижних конечностей, а также выраженные корешковые боли в промежности, ягодицах, ногах и крестце.
Основным методом инструментальной диагностики спондилолистеза является рентгенография позвоночника. Данное исследование позволяет определить степень спондилолистеза и выявить сопутствующую патологию (врожденные пороки развития, спондилолиз, спондилоартроз и т. д.). На начальных стадиях проводят функциональные рентгенологические исследования, поскольку слабо выраженные признаки спондилолистеза могут не определяться на стандартных рентгенограммах. При необходимости назначают КТ позвоночника, рентгенконтрастные исследования и МРТ позвоночника. Пациентов направляют на консультацию к неврологу.
Вначале используют консервативные методы лечения. Пациентам рекомендуют исключить физические нагрузки, особенно связанные со сгибанием и поднятием тяжестей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и бальнеотерапию, при воспалении и выраженном болевом синдроме применяют НПВС. При упорном болевом синдроме осуществляют эпидуральные инъекции кортизона. Больным с истмическим спондилолистезом рекомендуют носить корсет, фиксирующий поясничный отдел позвоночника и предупреждающий перерастяжение.
Большое значение при спондилолистезе 1-2 степени имеют грамотно организованные занятия лечебной физкультурой. ЛФК помогает укрепить мышечный корсет и снизить нагрузку на позвоночник, а также уменьшить патологический поясничный лордоз, что особенно важно при лечении больных, у которых спондилолистез сочетается со сколиозом. Кроме того, пациентов обучают специальным позам, которые способствуют уменьшению мышечных контрактур и возврату сместившегося позвонка в физиологичное положение.
Детям и подросткам хирургическая операция на позвоночнике показана при прогрессирующем спондилолистезе 2 и более степени, взрослым – при нестабильном спондилолистезе, не поддающемся консервативной терапии. Показанием к операции также являются прогрессирующие неврологические нарушения. Целью оперативного вмешательства становится возвращение сместившегося позвонка в нормальное положение (по возможности) и фиксация позвоночника путем проведения переднего спондилодеза.
При сужении позвоночного канала, нарушении ликворообращения, арахноидальных кистах и грубых изменениях в оболочках спинного мозга проводят ламинэктомию с ревизией позвоночного канала в сочетании с одновременным или последующим спондилодезом. В послеоперационном периоде в течение 2-4 месяцев показано пребывание в постели в полусогнутом положении лежа на спине. В последующем в течение года необходимо использовать жесткий корсет.
Прогноз при спондилолистезе в большинстве случаев благоприятный. Профилактика данного заболевания заключается в раннем выявлении пороков развития и последующем диспансерном наблюдении. Взрослым перед устройством на работу, связанную с поднятием тяжестей, и перед началом занятий некоторыми видами спорта рекомендуют пройти рентгенографию поясничного отдела позвоночника. Наличие врожденных аномалий, спондилолиза, спондилоартроза и остеохондроза является противопоказанием для перечисленных выше занятий. Для того чтобы избежать углубления поясничного лордоза и снизить вероятность развития спондилолистеза во время беременности, женщинам советуют заниматься специальной гимнастикой, не носить обувь на высоком каблуке и пользоваться бандажом.
Спондилолиз – врожденный или приобретенный дефект в области дуги позвонка. Причиной врожденной патологии является нарушение формирования задних отделов позвоночного столба. Приобретенный спондилолиз развивается вследствие постоянных перегрузок позвоночника. Обычно страдает поясничный отдел (L4-L5). Заболевание нередко протекает бессимптомно, может также сопровождаться скованностью и болями в поясничной области. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию, сцинтиграфию и компьютерную томографию. Лечение чаще консервативное, в отдельных случаях требуются хирургические вмешательства. Прогноз благоприятный.
Спондилолиз – дефект в области дужки позвонка. Является широко распространенной патологией, по данным статистических исследований выявляется примерно у 4-7% населения. Лиц моложе 20 лет спондилолиз поражает с одинаковой частотой вне зависимости от пола, в старшем возрасте мужчины страдают вдвое чаще женщин. Есть данные, подтверждающие наличие наследственной предрасположенности. В 99% случаев локализуется в поясничном отделе, при этом в 85% случаев поражается V поясничный позвонок, а в 10% случаев – IV поясничный позвонок. Возможно также одновременное поражение L4 и L5.
Спондилолиз одинаково часто выявляется как у спортсменов, так и у людей, ведущих малоактивный образ жизни. Исключение – некоторые виды спорта, включая греблю, американский футбол, борьбу, тяжелую атлетику, гимнастику и прыжки в воду, где распространенность спондилолиза выше, чем в среднем в популяции. Спондилолиз может не только вызывать боли в спине, но и становиться причиной спондилолистеза – соскальзывания верхнего позвонка кпереди, при этом в ряде случаев возникает ущемление нервных корешков с развитием радикулита.
Причины развития и классификация спондилолиза
С учетом этиологии в ортопедии и травматологии выделяют три вида спондилолиза:
Механизм формирования приобретенного и смешанного спондилолиза заключается в кумуляции силовых воздействий, превышающих упругость костной ткани дужки позвонка. Непосредственной причиной спондилолиза обычно становятся многократные интенсивные разгибания позвоночника (иногда – в сочетании с поднятием тяжестей). Из-за чрезмерной нагрузки в области дужки формируется зона Лозера (зона патологической перестройки кости), а затем в этой области происходит усталостный перелом.
С учетом места расположения дефекта различают:
Симптомы и диагностика спондилолиза
В ряде случаев спондилолиз протекает бессимптомно и становится случайной находкой при проведении рентгенографии позвоночника по другим поводам. Возможны также стойкие, но неинтенсивные боли в поясничной области. Реже пациенты предъявляют жалобы на выраженный болевой синдром, существенно ограничивающий физическую активность. Характерным симптомом спондилолиза является уменьшение боли при наклонах вперед и усиление при разгибании поясничной области. Иногда пациенты отмечают, что чувствуют боль или дискомфорт в положении лежа на спине. Очень редко наблюдается иррадиация боли в ягодицу или заднюю поверхность бедра.
Внешние признаки спондилолиза обычно достаточно скудны. Выявляется некоторое ограничение активного разгибания в поясничном отделе. При осторожном пассивном разгибании пациент, как правило, отмечает усиление боли. Иногда определяется боль при пальпации в области поражения. Подтвердить диагноз спондилолиза помогает провокационная проба – больного просят встать на одну ногу и прогнуться назад, при спондилолизе во время этого движения боль на стороне поражения усиливается. Неврологическая симптоматика обычно отсутствует.
Для постановки окончательного диагноза используют рентгенографию позвоночника в боковой, прямой и двух косых проекциях (левой и правой). Данное исследование позволяет выявить дефект дужки позвонка в 85% случаев. Кроме того, применяют более точные и более чувствительные методы – сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную томографию, при проведении которых выявляется накопление изотопа в области дефекта. В некоторых случаях показательными бывают результаты КТ позвоночника, позволяющие рассмотреть дефект дуги на горизонтальных срезах. Недостатком компьютерной томографии является низкая точность при определении клинической значимости и давности дефекта.
В абсолютном большинстве случаев при спондилолизе показана консервативная терапия. Тактику лечения выбирают с учетом данных рентгенографии, давности заболевания, тяжести симптомов и возраста пациента. При бессимптомном течении спондилолиза лечение не требуется, человек может продолжать вести обычный образ жизни. При незначительных болях в пояснице назначают ЛФК для укрепления мышечного корсета. При выраженных проявлениях спондилолиза рекомендуют ограничить физические нагрузки, в некоторых случаях кратковременно используют жесткие или гибкие антилордотические и лордотические корсеты.
Продолжительность ограничения нагрузок и активного корсетирования при тяжелом спондилолистезе обычно составляет 6-8 недель. На ночь корсет разрешают снимать. Обычно этих лечебных методов оказывается достаточно, чтобы обеспечить фиброзное сращение усталостного перелома. В последующем назначают реабилитационные мероприятия с акцентом на упражнения, повышающие гибкость позвоночника. Полное выздоровление, как правило, наступает еще через 6-8 недель. Следует учитывать, что при односторонних дефектах дуги вероятность сращения выше, чем при двухсторонних.
Оперативное вмешательство при спондилолизе требуется при отсутствии признаков сращения и сохранении жалоб в течение полугода после начала лечения. Классическим методом считается заднебоковой спондилодез, однако этот способ хирургической коррекции влечет за собой существенное ограничение подвижности сегмента, поэтому в последнее время наряду с «эталонной» методикой применяются и другие варианты остеосинтеза. В частности, используется фиксация штифтом, крюком и винтом, остеосинтез трансламинарными межфрагментарными винтами и фиксация проволочными крючками. Все перечисленные методики обеспечивают хороший результат более чем в 90% случаев.
Операции выполняют в условиях вертебрологического или нейрохирургического отделения, в плановом порядке, после проведения обследования. В послеоперационном периоде осуществляют антибиотикотерапию, назначают анальгетики, физиотерапию и ЛФК. После рентгенологически подтвержденного сращения усталостного перелома начинают активные реабилитационные мероприятия. Полное восстановление занимает от 5 месяцев до 1 года.
Спондилоартроз – одна из форм остеоартроза, дегенеративно-дистрофического заболевания, поражающего все структуры дугоотростчатых суставов, включая хрящ, подлежащую кость, капсулу, связки и околосуставные мышцы. Является полиэтиологическим заболеванием, может развиваться вследствие старения, травм, перегрузок и врожденных аномалий развития позвоночника. Проявляется болью, усиливающейся при движениях. При выраженном спондилоартрозе могут выявляться неврологические нарушения. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, КТ, МРТ, радиоизотопного сканирования и других исследований. Лечение спондилоартроза обычно консервативное
Спондилоартроз – артроз, возникающий в области дугоотростчатых (фасеточных) суставов позвоночника. Развивается в результате возрастных изменений, травм, пороков развития и постоянной чрезмерной нагрузки на позвоночник из-за излишнего веса, длительного пребывания в вынужденном положении, тяжелого физического труда, гиперлордоза, сколиоза или кифоза. Спондилоартроз нередко наблюдается одновременно с остеохондрозом. Возможны также сочетания со спондилезом, грыжей диска и другими заболеваниями позвоночника дегенеративно-дистрофического характера.
Поражает преимущественно пожилых, но может выявляться и в молодом возрасте. По данным некоторых исследователей спондилоартроз диагностируется у 85-90% пациентов старше 60 лет и иногда обнаруживается у людей в возрасте 25-30 лет. Специалисты отмечают, что при стандартных клинических исследованиях спондилоартроз иногда остается нераспознанным, поскольку для постановки точного диагноза в ряде случаев требуется использование специальных методик. Лечение спондилоартроза осуществляют ортопеды, травматологи и вертебрологи. При наличии неврологической симптоматики требуется участие неврологов.
Причины развития спондилоартроза
Причиной развития спондилоартроза являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, обусловленные как естественными процессами старения, так и различными негативными факторами. Решающее значение в возникновении спондилоартроза имеет постоянная функциональная перегрузка фасеточных суставов, связанная с излишним весом, повышенными физическими нагрузками и нарушением соотношений между отдельными анатомическими элементами позвоночника.
Раннее начало спондилоартроза часто наблюдается при такой аномалии развития, как переходные крестцово-подвздошные позвонки (люмбализация и сакрализация). При люмбализации дополнительный VI поясничный позвонок становится причиной увеличения «плеча рычага» для поясницы, что приводит к повышению нагрузки на пояснично-крестцовое сочленение. При односторонней сакрализации нагрузка на позвоночник распределяется неравномерно, и это провоцирует развитие спондилоартроза на противоположной стороне.
Кроме того, стать причиной раннего развития спондилоартроза могут такие врожденные пороки развития позвоночника, как нарушение суставного тропизма (патология, сопровождающаяся асимметрией парных фасеточных суставов), нарушение формирования дуг позвонков, а также нарушение слияния дуг и тел позвонков. Стоит отметить, что малые аномалии развития позвоночника широко распространены и выявляются примерно у половины жителей Земли.
В числе травм, увеличивающих вероятность развития спондилоартроза, – как тяжелые травматические повреждения (компрессионные переломы позвонков), после которых могут изменяться анатомические соотношения между отдельными структурами позвоночника, так и незначительные поражения (травматические подвывихи фасеточных суставов). Последние нередко возникают у нетренированных людей в возрасте старше 30 лет при разовых интенсивных физических нагрузках. Причиной такой травмы позвоночника может стать, например, поднятие тяжестей во время переезда или работы на даче либо эпизодические занятия спортом на отдыхе или при попытке «оздоровить организм».
Нетравматическим фактором, увеличивающим вероятность возникновения спондилоартроза, является спондилолистез (соскальзывание вышележащего позвонка кпереди), при котором возникает перегрузка задних отделов позвоночника. Спондилоартроз также может развиваться в результате нестабильности позвонков (избыточной подвижности позвоночного сегмента при движениях) вследствие травмы, остеохондроза или оперативного вмешательства на позвоночнике.
При кифозе спондилоартроз, как правило, выявляется не в зоне искривления кзади, то есть, в грудном отделе, а в зоне компенсаторного гиперлордоза в поясничной области. Это связано с тем, что повышенная нагрузка на фасеточные суставы возникает при чрезмерном изгибе позвоночника кпереди. При сколиозе из-за бокового искривления позвоночного столба от перегрузки страдают фасеточные суставы с одной стороны, поэтому спондилоартроз носит распространенный односторонний характер.
Развитию спондилоартроза способствуют нарушения осанки, длительные статические перегрузки (например, при работе стоя в наклоне или сидя за компьютером), плоскостопие, избыточный вес и нарушения обмена веществ. Определенную роль в возникновении спондилоартроза играют занятия некоторыми видами спорта (например, тяжелой атлетикой), а также недостаточная физическая активность и слабо развитый мышечный корсет.
Особенности статики позвоночного столба таковы, что самыми перегруженными в большинстве случаев оказываются нижняя часть поясницы и верхняя часть крестца. Поэтому на данном уровне одновременно часто выявляются остеохондроз, спондилоартроз, спондилолистез и другие патологии позвоночника. Чаще всего артроз дугоотростчатых суставов обнаруживается на уровне пятого поясничного – первого крестцового позвонков. Несколько реже страдает сегмент между четвертым и пятым поясничными позвонками.
Основным симптомом спондилоартроза является боль, которая возникает при движениях, наклонах и поворотах туловища и исчезает или уменьшается в покое. В отличие от боли при грыже диска или остеохондрозе болевой синдром при спондилоартрозе чаще носит локальный характер, не сопровождается иррадиацией в конечность, слабостью и онемением руки или ноги. При прогрессировании спондилоартроза к болям добавляется утренняя скованность, беспокоящая пациентов в течение 20 минут – 1 часа после начала движений.
Возникающие при спондилоартрозе подвывихи фасеточных суставов вызывают тупую локальную боль и дискомфорт в области пораженного сегмента. Эти проявления нарастают при длительном пребывании в одной позе, поэтому пациенты стараются часто менять положение тела. Подвывихи могут вправляться самостоятельно или при проведении мануальной терапии, восстановление положения суставных поверхностей нередко происходит со щелчком. На поздних стадиях спондилоартроза в зоне поражения формируются разрастания остеофитов, вызывающие компрессию нервных корешков и стеноз позвоночного канала. В подобных случаях появляются нехарактерные для спондилоартроза симптомы ишиалгии – иррадиирующие боли, сопровождающиеся слабостью и онемением конечности.
При осмотре пациентов, страдающих спондилоартрозом, выявляется некоторая скованность и ограничение движений в пораженном отделе. При глубокой пальпации определяется болезненность в проекции мелких суставов позвоночника. В ряде случаев отмечаются боли и напряжение в области экстравертебральных и паравертебральных мышц. Данные симптомы особенно ярко выражены в период обострения спондилоартроза.
Шейный спондилоартроз проявляется периодическими ноющими болями в шее, усиливающимися при движениях. По мере развития заболевания боли могут начать иррадиировать в затылочную область (обычно при поражении сегмента СI-CII, верхнюю конечность, область лопатки, межлопаточную область или надплечье. Разрастание остеофитов при шейном спондилоартрозе иногда сопровождается развитием корешкового синдрома и синдрома позвоночной артерии.
Для поясничного спондилоартроза характерны хронические рецидивирующие ноющие боли в поясничной области. Болевой синдром обычно сочетается с ощущением скованности, возникает после длительного пребывания в статической позе (например, сидя за компьютером или за рулем автомобиля) и при начале движений после состояния покоя. Иногда боль проходит после выполнения разминочных движений. При прогрессировании заболевания боль может начать иррадиировать в область бедра и ягодицу.
Частным случаем спондилоартроза является болезнь Келлгрена – полиостеоартроз с одновременным поражением дугоотростчатых и периферических суставов. В основе заболевания лежит генерализованная хондропатия. Отмечается наследственная предрасположенность, женщины страдают чаще мужчин. Отличительным признаком данного заболевания является раннее возникновение артрозов (до 40-50 лет) и поражение четырех или более групп суставов (стоп и кистей, тазобедренных, коленных, суставов поясничного и шейного отделов позвоночника).
При болезни Келлгрена развивается характерная дископатия – изменение межпозвонкового диска, сопровождающееся истончением фиброзного кольца, смещением пульпозного ядра к периферии и формированием протрузии или грыжи диска. Кроме того, у пациентов с болезнью Келлгрена выявляется плоскостопие, множественные тендиниты и тендопатии с поражением ахиллова сухожилия и сухожилий мышц вращательной манжеты плеча, а также стилоидит, трохантерит и эпикондилиты.
Диагностика и лечение спондилоартроза
Диагноз спондилоартроз уточняют при помощи рентгенографии позвоночника, данных МРТ и КТ позвоночника. Для выявления воспалительного процесса в области дугоотростчатых суставов применяют радиоизотопное сканирование позвоночника. Для исключения синдрома позвоночной артерии при шейном спондилоартрозе используют МСКТ-ангиографию, МРТ сосудов и дуплексное сканирование артерий головы и шеи. В некоторых случаях выполняют диагностические блокады – значительное уменьшение или исчезновение болей после блокады смесью новокаина и стероидных гормонов свидетельствует о наличии спондилоартроза.
Лечение спондилоартроза направлено на ликвидацию болевого синдрома, оптимизацию нагрузки на позвоночник и предотвращение дальнейшего прогрессирования болезни. При сильных болях назначают НПВП, при выраженных мышечных спазмах – миорелаксанты центрального действия. Используют местные противовоспалительные средства (мази, крема, гели). При упорном болевом синдроме проводят блокады фасетчатых суставов смесью анестетиков (новокаина или лидокаина) и глюкокортикоидных препаратов. Процедура осуществляется под контролем аппарата для КТ-флюороскопии или рентгенографии. Помимо лекарственных средств для устранения болевого синдрома при спондилоартрозе применяют фонофорез с гидрокортизоном, ионогальванизацию с лидокаином или новокаином, модулированные токи и магнитотерапию.
Вне обострения больным спондилоартрозом назначают ЛФК для уменьшения поясничного лордоза, коррекции положения таза и укрепления мышечного корсета позвоночника. Используют физиотерапию (амплипульс, диадинамические токи, ультразвук) и электростимуляцию. При наличии противопоказаний к ЛФК и при лечении больных пожилого возраста основной акцент делают на физиотерапевтические мероприятия, в ряде случаев для разгрузки позвоночника используют специальные корсеты. В последние годы при лечении пациентов всех возрастных категорий активно применяют хондропротекторы, замедляющие дегенерацию хрящевой ткани (глюкозаминсульфат и хондроитин сульфат).
При неэффективности консервативной терапии спондилоартроза осуществляют хирургические вмешательства, в ходе которых между остистыми отростками пораженных позвонков устанавливают специальный имплантат (спейсер, дистрактор), способствующий разгрузке дугоотростчатых суставов, натяжению задней и желтой продольных связок и задних отделов фиброзного кольца. Результатом операции становится устойчивое расширение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.
Спондилез – хронический дегенеративно-дистрофический процесс, развивающийся вследствие старения, перегрузок или травм позвоночника. Сопровождается дистрофическими изменениями передних отделов межпозвонковых дисков, обызвествлением передней продольной связки и образованием остеофитов в передних и боковых отделах позвоночника. Часто протекает бессимптомно, может проявляться непостоянными болями, ограничением подвижности, быстрой утомляемостью при нагрузке и движениях. Диагноз выставляют на основании результатов рентгенографии, МРТ и КТ. Лечение обычно консервативное.
Спондилез – хроническое заболевание позвоночника дегенеративно-дистрофического характера. Сопровождается локальными изменениями в передних отделах межпозвонковых дисков и передней продольной связке. В изолированном варианте (с поражением 1-2 позвонков и отсутствием других патологических изменений позвоночника) спондилез обычно возникает в молодом или среднем возрасте, является следствием постоянных статико-динамических перегрузок, травм позвоночника или инфекционных заболеваний и протекает бессимптомно либо со слабо выраженной симптоматикой.
В сочетании с другими заболеваниями позвоночника (остеохондрозом, спондилоартрозом) спондилез часто выявляется у людей пожилого и старческого возраста, при этом наиболее яркие клинические проявления обусловлены не спондилезом, а другими дегенеративно-дистрофическими процессами. Характерные для спондилеза патологические изменения могут возникнуть на любом уровне, однако чаще поражается поясничный и шейный отдел позвоночника. Лечение спондилеза осуществляют вертебрологи, ортопеды и травматологи. При наличии неврологических проявлений требуется участие невролога.
Причины развития и патологическая анатомия спондилеза
В настоящее время существует две точки зрения на спондилез. Одни специалисты рассматривают данный процесс как вариант первичного дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. Другие считают, что основной причиной развития спондилеза становится однократная травма или повторные микротравмы передней продольной связки при выпячивании фиброзного кольца межпозвонкового диска. С этой точки зрения спондилез является заболеванием со смешанной этиологией, сочетающей в себе влияние как травматических, так и дегенеративных процессов.
Большинство исследователей признает связь между развитием спондилеза и травмами передней продольной связки. Они описывают механизм развития патологических изменений следующим образом: по каким-то причинам (травмы, перегрузки, инфекционные заболевания) в передних отделах межпозвонкового диска возникают дегенеративные изменения и фиброзное кольцо становится неспособным удерживать давление мякотного ядра. При значительной нагрузке фиброзное кольцо выпячивается и отрывает продольную связку от места ее прикрепления к передней поверхности тела позвонка.
В области отрыва образуется небольшая гематома, а на некотором расстоянии от гематомы под отслоившейся связкой начинает формироваться остеофит. При повторных травмах, сопровождающихся новыми частичными отрывами связки, возникают новые остеофиты. При этом в отличие от остеохондроза или межпозвоночной грыжи, не происходит изменения высоты или выраженного нарушения функции межпозвонкового диска, поэтому спондилез долгое время протекает бессимптомно.
Остеофиты раздражают переднюю продольную связку, а при разрастании по краям позвонков ограничивают подвижность позвоночника. При длительном течении спондилеза костные выросты могут достигать больших размеров и соединяться между собой, что приводит к сращению тел соседних позвонков. Со временем разрастания остеофитов иногда становятся причиной сужения межпозвоночных отверстий и позвоночного канала. Это становится причиной возникновения болевого синдрома и развития неврологических нарушений.
Исследователи связывают спондилез не только с травмами, но и с нарушением обмена веществ, естественным старением и изнашиванием анатомических структур позвоночника, а также неправильным распределением нагрузки на позвоночник вследствие сколиоза или кифоза. В качестве основных предрасполагающих факторов возникновения данного заболевания специалисты указывают постоянные статические перегрузки, тяжелый физический труд, травмы и микротравмы позвоночника, некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания. Также отмечается конституциональная предрасположенность.
В ряде случаев спондилез протекает бессимптомно и становится случайной находкой при проведении рентгенографии позвоночника по поводу других травм или заболеваний. Возможно некоторое ограничение подвижности пораженного отдела позвоночника, не сопровождающееся другими симптомами. Типичными проявлениями спондилеза являются тяжесть в позвоночнике и тупые ноющие локальные боли, усиливающиеся к концу дня. Боли могут доставлять беспокойство по ночам, возникать не только при движениях, но и в состоянии покоя.
Больные спондилезом подолгу не могут найти комфортное положение головы (при шейном спондилезе) или туловища (при грудном и поясничном спондилезе). Отмечается напряжение длинных мышц спины и скованность движений. Даже если боли в настоящий момент отсутствуют, пациенты склонны совершать движения головой или туловищем медленно и с некоторым усилием. При сдавлении нервных корешков могут возникать неврологические расстройства. Болевой синдром и неврологические нарушения провоцируются значительной физической нагрузкой, резкими движениями или переохлаждением.
Следует учитывать, что при спондилезе отсутствует четкая корреляция между выраженностью патологических изменений в области пораженных позвонков и клиническими проявлениями болезни. При грубых изменениях на рентгенограммах могут выявляться лишь незначительные симптомы, не доставляющие больному особого беспокойства и не нарушающие его трудоспособность. Для спондилеза характерно очень медленное прогрессирование, при отсутствии других болезней позвоночника клинические проявления могут не усугубляться в течение десятилетий.
Спондилез шейного отдела чаще обнаруживается у людей 40-50 лет, занятых интеллектуальным трудом и вследствие этого вынужденных подолгу пребывать в вынужденной позе – сидя за столом с наклоненным вперед туловищем. Обычно поражаются V и VI шейные позвонки. При шейном спондилезе может наблюдаться шейная мигрень и боли в шее, иногда иррадиирующие в руку или в лопатку. Отмечается ограничение движений при повороте головы, более заметное в положении стоя. В положении лежа скованность, как правило, уменьшается. Возможны также нарушения зрения, звон или шум в ушах и перепады артериального давления. При пальпации позвонков определяется напряжение мышц, могут возникать болевые ощущения, усиливающиеся при откидывании головы назад.
Спондилез грудного отдела позвоночника встречается достаточно редко. Поражаются преимущественно нижние и средние грудные позвонки. Пациентов, страдающих грудным спондилезом, может беспокоить боль в пораженном отделе, иногда односторонняя. При сдавлении спинномозговых нервов боль иррадиирует в грудную клетку и грудину. При пальпации выявляется напряжение длинных мышц спины и локальные участки болезненности вдоль позвоночника.
Спондилез поясничного отдела позвоночника выявляется чаще, чем поражения грудного отдела. Страдать могут как люди физического труда, так и специалисты, занятые сидячей работой. Характерно поражение IV и V поясничных позвонков. При разрастании остеофитов обычно наблюдается не сдавление, а раздражение нервных корешков с развитием соответствующей корешковой симптоматики. У больных поясничным спондилезом может выявляться симптом ложной перемежающейся хромоты, сопровождающийся ощущением «ватных ног», «одеревенения» или «окоченения» ног при продолжительной ходьбе или статической нагрузке. В отличие от истинной перемежающейся хромоты, обусловленной облитерирующим эндартериитом, при спондилезе симптомы исчезают во время наклона туловища кпереди.
Диагностика и дифференциальная диагностика спондилеза
Основным методом инструментальной диагностики спондилеза является рентгенография позвоночника. На рентгенограммах выявляются остеофиты в виде клювовидных выступов или заострений. Незначительный спондилез сопровождается образованием краевых остеофитов, располагающихся в пределах плоскости площадки тела позвонка по его передней, переднебоковой или боковой поверхности. При выраженном спондилезе остеофиты выходят за пределы площадки и могут огибать межпозвонковый диск. При встречном росте двух остеофитов, расположенных на соседних позвонках, возможно образование неоартрозов. Резко выраженный спондилез сопровождается формированием костной скобы, которая соединяет между собой тела соседних позвонков и полностью блокирует движения в пораженном сегменте.
Дифференциальный диагноз осуществляют на основании клинико-рентгенологической картины. При остеохондрозе, в отличие от спондилеза, отмечается болезненность при пальпации остистых отростков позвонков. На рентгенограммах видны остеофиты, расположенные перпендикулярно к оси позвоночника, сращения остеофитов отсутствуют. При болезни Форестье, как и при спондилезе, наблюдается оссификация в области передней продольной связки, но процесс обширный, распространенный, с вовлечением трех или более позвонков. Для болезни Бехтерева характерна связь с полом и возрастом (обычно развивается у мужчин 20-40 лет), выявляется увеличение СОЭ, субфебрилитет и раннее анкилозирование крестцово-подвздошных суставов.
В пользу спондилеза свидетельствует поражение не более 1-2 двигательных сегментов (в поясничном отделе иногда страдает 3 сегмента), отсутствие или незначительная выраженность болевого синдрома при значительном окостенении передней продольной связки, а также сохранение высоты межпозвонковых дисков. Для спондилеза характерны асимметрично расположенные остеофиты неправильной формы, направленные вниз и вверх и огибающие межпозвонковый диск. Может выявляться «встречное» окостенение (симптом «клюва попугая»).
Лечение спондилеза
Лечение спондилеза обычно осуществляется в амбулаторных условиях. Целью терапии является предотвращение прогрессирования болезни, устранение воспаления и болевого синдрома и укрепление мышечного корсета. Пациенту рекомендуют разумный двигательный режим с ограничением физической нагрузки и исключением длительного пребывания в вынужденном положении. При сидячей работе следует постоянно следить за осанкой и регулярно менять позу, откидываясь на спинку стула, расслабляя руки и поднимая голову.
При выраженном воспалении и болях используют НПВП (мелоксикам, кетопрофен, диклофенак, индометацин, ибупрофен), назначают физиотерапевтические процедуры (ультразвук, диадинамические токи, электрофорез с новокаином). В отдельных случаях выполняют паравертебральные блокады и назначают анальгетики внутримышечно. Следует учитывать, что перечисленные препараты и физиопроцедуры устраняют симптомы, но не останавливают прогрессирование болезни.
Основными лечебно-профилактическими средствами при спондилезе являются ЛФК и массаж. Занятия лечебной физкультурой начинают после устранения болей. Регулярное выполнение упражнений позволяет улучшить кровообращение мышц и позвоночника, снизить нагрузку на позвоночник путем формирования мышечного корсета и выработать правильные двигательные стереотипы, позволяющие избегать перегрузок пораженного сегмента. Следует учитывать, что при спондилезе противопоказан интенсивный массаж, вытяжение позвоночника, мануальная терапия и упражнения, направленные на мобилизацию позвоночника. Прогноз благоприятный.
